PLEN

Wykrywanie wad serca na podstawie protokołu przesiewowego badania echokardiograficznego płodu

Detection of the fetal heart defects according to screening fetal heart examination protocol

Wójtowicz A1

  1. Klinika Położnictwa i Perinatologii UJ CM

KARDIO PRENATAL, 2012, 2(4)

Streszczenie

Wady serca to najczęstsze malformacje występujące u płodów, ale ich wykrywalność jest nadal niezadawalająca. Celem poprawy diagnostyki prenatalnej wad wrodzonych serca u płodów zarówno w Polsce jak i na świecie wprowadzono protokoły przesiewowego badania serca płodów. Systematyczna ocena anatomii serca płodu i układu krążenia pozwala na wykrycie ponad 75% przypadków wad serca.

Badanie ultrasonograficzne płodu należy do jednych z podstawowych badań przeprowadzanych w czasie ciąży. Badanie to, poza oceną wzrastania płodu, obejmuje ocenę jego anatomii, w tym ocenę serca płodu. W obecnych czasach wykrywanie wad serca płodów należy do lekarza położnika, a zdefiniowanie rodzaju wady, jej znaczenia dla losów płodu i możliwości leczenia - do lekarza kardiologa prenatalnego. Jednak, aby móc tego dokonać potrzebna jest usystematyzowana, szczegółowa analiza anatomii serca i układu krążenia płodu według protokołów skriningowego badania serca płodu. W latach 80-tych oceniano cztery jamy serca i to głównie w grupie podwyższonego ryzyka, np. u kobiet z cukrzycą. Szybko jednak okazało się, że takie postępowanie nie przyniosło znaczącego wzrostu odsetka wykrywanych wad. Dołączenie do tego protokołu dróg wypływu z prawej i lewej komory zwiększyło współczynnik wykrywalności z 15-48%1-4 do 75-78%5 . W 2000 roku na kongresie ISUOG stwierdzono, że wskazaniem do badania serca płodu jest każda ciąża, nawet u kobiet z grupy niskiego ryzyka. W 2006 roku ISUOG zaproponował wytyczne przesiewowego badania serca płodu, które zostało podzielone na badanie podstawowe, polegające na ocenie 4 jam serca i rozszerzone – oceniające dodatkowo drogi wypływu z prawej i lewej komory 6 . W Polsce w latach 2004-2005 w ramach Programu Ministerstwa Zdrowia Polkard-Prenatal a następnie Kardio-Prenatal zostały zorganizowane szkolenia z zakresu echokardiografii dla lekarzy położników i pediatrów z zakresu przesiewowego badania serca płodu. Następnie w 2009 roku został opublikowany protokół przesiewowego badania serca płodu, który obowiązkowo obejmuje 5 etapów i opcjonalnie ocenę łuku aorty i łuku przewodu tętniczego 7 .

Badanie serca płodu powinno być poprzedzone pełnym badaniem ultrasonograficznym z oceną wzrastania płodu, ustaleniem jego położenia oraz tego, która strona płodu jest stroną lewą a która stroną prawą. Pierwszym etapem, według protokołu badania serca płodu, jest ocena w przekroju brzuszka położenia żołądka, który powinien znajdować się po stronie lewej oraz naczyń: aorty brzusznej (po lewej stronie od kręgosłupa) i żyły próżnej dolnej (na prawo i nieco do przodu od kręgosłupa) (Ryc.1). Ocena ułożenia naczyń w jamie brzusznej jest pomocna w diagnostyce zespołów heterotaksji, w których naczynia te mogą leżeć po prawej stronie kręgosłupa (izomeryzm prawostronny) lub widzimy tylko aortę do przodu od kręgosłupa i obok drugie naczynie – żyłę nieparzystą (izomeryzm lewostronny)8,9 .

Obraz prawidłowej jamy brzusznej płodu

Obraz prawidłowej jamy brzusznej płodu

Kolejnym punktem jest ocena czterech jam serca. Aby móc je uwidocznić wystarczy z projekcji jamy brzusznej wykonać niewielki ruch głowicą w kierunku dogłowowym. Ważne jest, żeby w tym przekroju było widoczne co najwyżej jedno żebro, co daje nam pewność, że uzyskaliśmy prawdziwy obraz czterech jam serca. Na tym etapie zwracamy uwagę na wielkość serca, którą można ocenić w sposób jakościowy (czy w klatce piersiowej można „zmieścić trzy serca”) lub ilościowy (ocena stosunku pola powierzchni serca do pola powierzchni klatki piersiowej; prawidłowa wartość to 25-35%)10 . Prawidłowo zbudowane serce jest zwrócone koniuszkiem na stronę lewą, a oś serca (kąt zawarty między linią przeprowadzoną przez przegrody serca a linią przechodzącą od kręgosłupa do przedniej ściany klatki piersiowej) wynosi około 450+/-150.

W sytuacji, gdy żołądek i koniuszek serca leżą po stronie lewej mówimy o situs solitus i lewokardii. Natomiast, gdy serce jest położone pośrodkowo, to mamy do czynienia z mezokardią, a gdy  koniuszek serca jest zwrócony na stronę prawą – z dekstrokardią 11. Nieprawidłowości w położeniu serca mogą wynikać z wady serca (zespoły heterotaksji, wady odejścia dużych naczyń), ale także mogą być spowodowane anomaliami pozasercowymi. Wady pozasercowe, które mogą zmieniać położenie serca płodu to przypadki przepukliny przeponowej, wady płuc w tym CCALM czy duże rozszczepy przedniej ściany jamy brzusznej i klatki piersiowej powodujące ektopię serca 11.

Obraz czterech jam serca

Obraz czterech jam serca

Po ocenie topografii serca przechodzimy do analizy morfologii jam serca (Ryc.2). Do przodu i na stronę lewą od kręgosłupa widzimy aortę zstępującą, a do przodu od niej lewy przedsionek, do którego powinny uchodzić dwie żyły płucne. Prawy i lewy przedsionek powinny być symetryczne podobnie jak prawa i lewa komora. Należy jednak pamiętać, że światło lewej komory jest gładkie, a w części przykoniuszkowej prawej komory widzimy trabekulację mięśnia brodawkowatego. W trzecim trymestrze niewielka przewaga struktur serca prawego może być wariantem normy, ale zawsze jest to wskazanie do dokładnego zbadania serca płodu. Niekiedy możemy stwierdzić obecność tylko jednej komory lub guzy w świetle komór. Asymetria wielkości komór występuje również w przypadkach atrezji zastawki aortalnej lub płucnej czy ciasnej koarktacji aorty. Następnie oceniamy połączenia przedsionkowo-komorowe. Pierścienie zastawki trójdzielnej i mitralnej są zbliżonej szerokości, ale może się zdarzyć, że nie widzimy wychylających się płatków zastawki i przepływu krwi przez nią, co świadczy o jej atrezji. Zastawka trójdzielna jest osadzona bliżej koniuszka, ale różnica między poziomami zastawek nie powinna przekraczać 2 mm. Osadzenie zastawek przedsionkowo-komorowych na jednym poziomie budzi podejrzenie wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego (Ryc.3), a przesunięcie zastawki trójdzielnej w kierunku koniuszka wskazuje na zespół Ebsteina (Ryc.4). Zastawki przedsionkowo-komorowe wraz z przegrodą międzykomorową i międzyprzedsionkową tworzą tzw. krzyż serca. W przegrodzie międzyprzedsionkowej prawidłowo w życiu płodowym widzimy ubytek - otwór owalny. Szerokość otworu owalnego stanowi 1/3 długości przegrody a jego zastawka wychyla się do światła lewego przedsionka. Wychylanie się zastawki do prawego przedsionka lub brak jej wychylania to zawsze objaw patologii.

Obraz czterech jam serca w przypadku wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego

Obraz czterech jam serca w przypadku wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego

Obraz czterech jam serca u płodu z zespołem Ebsteina

Obraz czterech jam serca u płodu z zespołem Ebsteina

Drogi wypływu z lewej (LVOT) i prawej komory (RVOT)

Drogi wypływu z lewej (LVOT) i prawej komory (RVOT)

Oceniając przegrodę międzykomorową, należy pamiętać, że składa się ona z części mięśniowej i błoniastej, która to część przy położeniu koniuszkowym może być niewidoczna, co może być przyczyną fałszywego postawienia rozpoznania ubytku w przegrodzie międzykomorowej (VSD). Ciągłość przegrody międzykomorowej jak i jej grubość powinno się oceniać z projekcji bocznej. Przerośnięta, pogrubiała przegroda międzykomorowa wskazuje na kardiomiopatię.

Obraz czterech jam serca może być pozornie prawidłowy w takich wadach jak transpozycja dużych naczyń (TGA), tetralogia Fallota (TOF), podwójne odejście dużych naczyń z prawej komory (DORV), wspólny pień tętniczy (TAC), małe VSD, podaortalne VSD, aortalna lub płucna stenoza, anomalie łuku aorty, które to wady mogą zostać rozpoznane na podstawie oceny dróg wypływu z serca i obrazu górnego śródpiersia 12. Kolejnym krokiem jest więc ocena połączeń komorowo-tętniczych (Ryc.5). Uwidocznienie dróg wypływu z prawej i lewej komory powinno dać obraz tzw. skrzyżowania naczyń. Takiej możliwości nie ma w przypadkach TGA. Należy uwidocznić ciągłość przegrody międzykomorowej z przednią ścianą aorty. Projekcja ta umożliwia diagnozę ubytków podaortalnych czy ułożenia aorty w „pozycji jeźdźca” tak jak ma to miejsce w przypadku TOF. Średnica zastawki aortalnej powinna być zbliżona do zastawki płucnej. Różnica wielkości tych zastawek nie powinna przekraczać 2 mm niezależnie od wieku ciążowego.

Następnie przechodzimy do oceny górnego śródpiersia, w którym to przekroju powinniśmy uwidocznić pień płucny, aortę wstępującą i żyłę próżną górną ułożone w  jednej linii i w porządku malejącym 13 (Ryc.6). Różnica w szerokości pnia płucnego i aorty nie powinna przekraczać 2 mm. W tej projekcji możemy stwierdzić anomalie dotyczące liczby naczyń (cztery naczynia w przypadku obecności dodatkowej lewej żyły próżnej górnej lub tylko 2 naczynia, gdy mamy do czynienia z TAC lub zarośnięciem aorty lub pnia płucnego) jak i ich nieprawidłowego ułożenia względem siebie (TOF, TGA, DORV). Projekcja ta umożliwia również wykrycie anomalii łuku aorty począwszy od prawostronnego jego położenia (Ryc.7) poprzez koarktację aorty a na jej przerwaniu kończąc. Projekcja łuku aorty i łuku przewodu tętniczego jest podana jako opcja badania z uwagi na trudności techniczne w ich uwidocznieniu, ale analizując dokładnie serce według wcześniej podanych punktów jesteśmy w stanie pośrednio wykryć anomalie tych struktur. Analiza śródpiersia górnego płodu, poza naczyniami, pozwala również na ocenę grasicy, co jest szczególnie ważne w wadach serca, w których mamy do czynienia z jej aplazją lub hipoplazją 14.

Obraz górnego śródpiersia płodu

Obraz górnego śródpiersia płodu

W czasie każdego badania ultrasonograficznego płodu jesteśmy zobligowani do oceny rytmu serca. Musimy policzyć częstość pracy serca płodu i ocenić, czy rytm jest miarowy. W sytuacji, gdy warunki techniczne uniemożliwiają ocenę wszystkich wymienionych wyżej projekcji należy to odnotować w dokumentacji i ewentualnie skierować pacjentkę do ośrodka referencyjnego.

Prawostronny łuk aorty w obrazie górnego śródpiersia

Prawostronny łuk aorty w obrazie górnego śródpiersia

Lekarz położnik dokonując badania serca płodu według podanego schematu jest w stanie w ponad 90% przypadków odróżnić prawidłową budowę serca od patologii. Należy również zaznaczyć, że niektóre wady ulegają ewolucji w czasie życia płodowego a inne mogą ujawnić się dopiero po urodzeniu. Z drugiej strony sprawując opiekę nad kobietą ciężarną i wykonując jej seryjne badania ultrasonograficzne mamy niepowtarzalną okazję zaobserwować naturalną ewolucję niektórych wad. Jako przykład przedstawię przypadek ciężarnej, u której w pierwszym trymestrze ciąży u płodu występowało poszerzone NT (Ryc.8) i niedomykalność na zastawce trójdzielnej. W 16 tygodniu ciąży serce prezentowało cechy kardiomiopatii (Ryc.9), a w 30 tygodniu dodatkowo uwidoczniono lewostronną przepuklinę przeponową (Ryc.10 ).

Poszerzone NT w I trymestrze

Poszerzone NT w I trymestrze

Obraz serca płodu z ryciny 8 w 16 tygodniu ciąży

Obraz serca płodu z ryciny 8 w 16 tygodniu ciąży

Obraz serca płodu z ryciny 8 w 31 tygodniu ciąży

Obraz serca płodu z ryciny 8 w 31 tygodniu ciąży

Bibliografia

  1. Achiron R., Glaser J., Gelernter I., Hegesh J., Yagel S. Extended fetal echocardiographic examination for detecting cardiac malformations in low risk pregnancies. BMJ 1992; 304: 671-674.
  2. Tegnander E., Eik-Nes S.H., Johansen O.J., Linker D.T. Prenatal detection of heart defects at the routine fetal examination at 18 weeks in a non-selected population. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5(6): 372–380.
  3. Hunter S., Heads A., Wyllie J., Robson S. Prenatal diagnosis of congenital heart disease in the northern region of England: benefits of a training programme for obstetric ultrasonographers. Heart 2000; 84 (3): 294–298.
  4. Westin M., Saltvedt S., Bergman G., Kublickas M., Almstrom H., Grunewald C., Valentin L. Routine ultrasound examination at 12 or 18 gestational weeks for prenatal detection of major congenital heart malformations? A randomised controlled trial comprising 36,299 fetuses. BJOG 2006; 113(6): 675-682.
  5. Carvalho J.S.,Mavrides E., Shinebourne E.A., Campbell S.,  Thilaganathan B. Improving the effectiveness of routine prenatal screening for major congenital heart defects. Heart 2002;88(4):387-391.
  6. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Cardiac screening exmaination of the fetus: guidelines for preforming the ‘basic’ and ‘extended basic’ cardiac scan. ISUOG Guidelines. Ultrasound Obstet Gynecol 2006, 27(1):107-113.
  7. Słodki M., Respondek-Liberska M. Propozycja protokołu skriningowego badania serca płodu w ramach Programu Ministerstwa Zdrowia Kardio-Prenatal 2008. Ginekol Pol 2009; 80: 466-470.
  8. Huhta J.C., Smallhorn J.F., Macartney F.G. Cross-sectional echocardiographic diagnosis of azygos continuation of the inferior vena cava. Catherterization Cardiovasc Diagnosis 1984; 10: 221-232.
  9. Berg C., Geipel A., Smrcek J., Krapp M., Germer U., Kohl T., Gembruch U., Baschat A.A. Prenatal diagnosis of cardiosplenic syndromes: a 10 year experience. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22(5): 451-459.
  10. Respondek M., Respondek A., Huhta J.C., Wiczyński J. 2D echcardiographic assessment of the fetal heart size in the 2nd and 3rd trimester of uncomplicated pregnancy. Europ J Obstet Gynecol 1992a; 44: 185-188.
  11. Respondek-Liberska M. Kardiologia prenatalna dla położników i kardiologów dziecięcych. Czelej 2006.
  12. Respondek-Liberska M. Podstawy badania serca płodu. Program Ministerstwa Zdrowia Polkard-Prenatal 2004.
  13. Yoo S.J., Lee Y.H., Kim E.S., Ryu H.M., Kim M.Y., Choi H.K., Cho K.S., Kim A. Three-vessel view of the fetal upper mediastinum: an easy means of detecting abnormalities of the ventricular outflow tracts and great arteries during obstetric screening. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9(3): 173-182. 
  14. Barrea C., Yoo S., Chitayat D., Valsangiacomo E., Winsor E., Smallhorn J.F., Hornberger L.K. Assessment of thymus at echocardiography in fetuses at risk for 22q11.2 deletion. Prenat Diagn 2003 (1); 23: 9-15.

poprzedni artykułnastępny artykuł

Komentarze
Nick, Imię i nazwisko
Komentarz
Wpisz kodReload ImageCAPTCHA Image

  • nick: czy istnieje możliwość pomyłki w badaniu echo płodu? z jakich przyczyn robione jest drugie badanie? czy istnieje szansa, że wada serca może się cofnąć? tzn. w czasie rozwoju płodu wada się zmniejszyła?, 2013-12-30 20:44
Administrator strony nie odpowiada za treść komentarzy - prywatne opinie użytkowników.
okładka aktualnego numeru
Atlas Wad Serca Płodu
LOADINGŁadowanie...
loading