Delecja chromosomu 7 u płodu z deformacją kończyn typu rozszczepienia dłoni i stopy
Genetic case report: Chromosme 7th delition with lobster hands and feet
Summary
It was the first low risk pregnancy of a 30 year old woman, who at the 12,2 week of gestation had no abnormalities by ultrasound;, however, biochemical screening tests (PAPP-A and free beta-hCG) suggested increased risk for the trisomy 18. At the 15,2 week of gestation, genetic amniocenthesis was performed and revealed an abnormal cytogenetic result: 46,XX,del(7)(q11.23q21.2). US and ECHO at the tertiary center reveled lobster hands and feet. The pregnant woman decided for termination of the pregnancy. Two years later, she was pregnant again and a healthy boy was born.
Słowa kluczowe: Przesiewowy test biochemiczny, dłonie homara, terminacja ciąży
Keywords: Biochemical screening test, lobster hands, termination of pregnancy
Autorzy: Katarzyna Buzdygan (Miejski Szpital Zespolony w Częstochowie) oraz Wojciech Ałaszewski i Lucjan Jakubowski (Zakład Genetyki ICZMP), Andrzej Zieliński (Uniwersytet Medyczny) w Łodzi, M. Respondek-Liberska (ICZMP)
Przedstawiono przypadek anomalii kończyn o podłożu genetycznym u płodu wykryty w trakcie rutynowych badań prenatalnych (po pozytywnym teście podwójnym) u pacjentki z grupy niskiego ryzyka. Anomalię potwierdzono w ośrodku referencyjnym dla wad płodu. Ciąża zakończyła się poronieniem w 21 tygodniu. W płynie owodniowym pobranym w trakcie amniopunkcji wykryto delecję w obrębie chromosomu 7. U matki wykryto polisomię chromosomu X. W kolejnej ciąży po 2 latach stwierdzono u płodu prawidłowy rozwój.
W polskim piśmiennictwie dotychczas nie opisano prenatalnej diagnostyki rozszczepienia dłoni, a w piśmiennictwie zagranicznym dane na ten temat są pojedyncze.
Opis przypadku
30-letnia pacjentka w 12,2 tygodniu ciąży zgłosiła się na zintegrowany test podwójny. W badaniach USG do chwili badania ciąża przebiegała bez powikłań. Wykonano badanie ultrasonograficzne i pobrano krew w celu wykonania badań biochemicznych (PAPP-A, wolna β-hCG). W przesiewowym badaniu ultrasonograficznym w 1 trymestrze nie obserwowano odchyleń od normy a ocenione wstępne ryzyko dla najczęstszych trisomii nie budziło wątpliwości (Tabela 1). Po wykonaniu badań biochemicznych : PAPP-A- 0,520mlU/ml-0,190 MoM, Wolna β-hCG-17,1ng/ml-0,380 MoM, nowe obliczone komputerowo ryzyko sugerowało podwyższone prawdopodobieństwo wystąpienia u płodu trisomii 18. Zaproponowano pacjentce badanie inwazyjne i w 15,2 hbd wykonano amniopunkcję. Na podstawie oceny cytogenetycznej komórek płynu owodniowego rozpoznano u płodu nieprawidłowy kariotyp żeński o zapisie 46,XX,del(7)(q11.23q21.2). Powyższy zapis zgodnie z zasadami w An International System for Human CytogeneticNomenclature (ISCN 1995/2005) oznacza delecję (utratę) interstycjalną fragmentu ramienia długiego chromosomu 7.
Ciężarną skierowano do Zakładu Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych w Łodzi do ośrodka referencyjnego na „genetyczne badanie USG + echokardiografię”.
W badaniu ultrasonograficznym przeprowadzonym w Zakładzie Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych ICZMP w Łodzi stwierdzono u płodu nieprawidłowe zarysy dłoni i stóp określone jako dłonie i stopy homara.
Fot. 1 Prawidłowy zarys profilu płodu w prezentacji 3D
Fot. 2 Nieprawidłowy zarys dłoni płodu w prezentacji typu 3D
Ten typ wad kończyn opisywany jest u pacjentów z rozpoznaną delecją prążka q21.1 chromosomu 7 pary co dodatkowo potwierdziło rozpoznanie u płodu opisanej powyżej aberracji. Jej obecność może wiązać się z wystąpieniem u dziecka także innych cech dysmorfii, nieprawidłowości rozwojowych oraz z opóźnieniem rozwoju psychoruchowego.
U płodu nie znaleziono zmian strukturalnych i czynnościowych w układzie krążenia. Po konsultacji wielospecjalistycznej ciężarna podjęła decyzję o zakończeniu ciąży na tym etapie. Poród został wywołany w szpitalu rejonowym. Budowa makroskopowa urodzonego płodu potwierdziła stawianą prenatalnie diagnozę.
Dwa lata później w czasie kolejnej ciąży nie znaleziono anomalii u następnego potomka. Ciąża zakończyła się porodem zdrowego noworodka
Omówienie
Rozpowszechnienie badań ultrasonograficznych stworzyło możliwości diagnostyki rzadkich wad wrodzonych płodu we wczesnym okresie ciąży.
Połączenie badań ultrasonograficznych z badaniami biochemicznymi nie tylko zwiększa efektywność skriningu zespołu Downa, Patau i Edwardsa ale również zwiększa wykrywalność innych rzadkich zespołów genetycznych. W opisanym przypadku wykonanie jedynie samego przesiewowego badania USG w ciązy niskiego ryzyka z oceną prawidłowego zarysu kości nosowej oraz prawidłowego NT nie dało podstaw do wykonania badań inwazyjnych i postawienia w/w diagnozy. W 13-14 tyg ciąży ocena dłoni i układu kostnego jest możliwa nawet w prezentacji 2D (fot 3, 4) ale udaje się ona stosunkowo rzadko i nie u każdego płodu.
Fot.3. Prawidłowa prawa dłoń 13 tyg płodu (Ze zbiorów Katarzyny Buzdygan)
Fot. 4. Prawidłowa lewa dłoń 13 tyg płodu ( Ze zbiorów Katarzyny Buzdygan)
Anomalie w obrębie kończyn są bardzo rozmaite i mają różny stopień nasilenia. Zniekształcenie typu „szczypce homara” polega na nieprawidłowym rozszczepieniu pomiędzy drugą a czwartą kością śródręcza i tkankami miękkimi. Na ogół brakuje trzeciej kości śródręcza oraz kości paliczkowych, a kciuk oraz palec wskazujący i piąty mogą się zlewać. W zniekształceniu tym obie części ręki są przeciwstawne i poruszają się jak szczypce homara.
Terminu rozszczepienia dłoni i stóp używa się w odniesieniu do grupy zaburzeń charakteryzujących się podzieleniem dłoni i stopy na dwie części. Choroby są klasyfikowane na odmiany typowe i nietypowe.
W postaci typowej brakuje palca i kości śródręcza, co skutkuje głębokim V-kształtnym ubytkiem centralnym, dzielącym dłoń na część łokciową i promieniową. Deformacje typowe rozszczepienia pojawiają się w 1 na 90000 żywych urodzeń i mają tendencję do występowania rodzinnego. Dziedziczenie zazwyczaj jest autosomalne dominujące.
Odmiana atypowa charakteryzuje się szerszym rozszczepem stworzonym przez ubytek śródręcza i środkowych palców. W konsekwencji powstaje U-kształtny szeroki ubytek z pozostałym kciukiem i małym palcem. Postać atypowa występuje w 1 przypadku na 150.000 żywych urodzeń.
Warto zwrócić uwagę iż ocena dłoni płodu choć stosunkowo trudna w ultrasonografii jest możliwa do wykonania i staje się ona elementem rutynowego postępowania w ośrodkach dla wad płodu. W pierwszej połowie ciąży poza dłońmi typu „homara” u płodu można także zobrazować inny typ anomalii np. palcozrost rękawiczkowy typowy dla Zespołu Aperta o czym donoszono w 1 numerze kwartalnika ECHO Płodu oraz na łamach Ginekologii Polskiej.
Dla ultrasonografistów warto także przypomnieć iż chromosom 7 jest największym spośród ludzkich chromosomów, które zdołano dotychczas szczegółowo przeanalizować. Zawiera on około 1150 genów i 940 tzw. pseudogenów - fragmentów DNA, bardzo przypominających geny, ale zawierających zmiany, które uniemożliwiają im działanie w roli genów. Na chromosomie 7 znajdują się geny, odpowiedzialne za występowanie i podatność na wiele chorób. Zaliczają się do nich, m.in.: mukowiscydoza, głuchota, chłoniak złośliwy i inne nowotwory. Na tym chromosomie znajduje się także gen, kodujący glikoproteinę P - białko, odpowiedzialne za odporność komórek rakowych na leki przeciwnowotworowe, a także geny, pomagające kontrolować podział i śmierć komórek, geny, odpowiedzialne za zmysł smaku i węchu, a także geny, związane z działaniem systemu odpornościowego. Tutaj także znajduje się fragment chromosomu, odpowiedzialny za tzw. zespół Williamsa-Beurena. Ta bardzo rzadka choroba genetyczna w której występuje zwężenie aorty (może być widoczne już u płodu) a u dzieci powoduje umiarkowane upośledzenie umysłowe, charakterystyczną zmianę rysów twarz.
Wnioski
W ciąży niskiego ryzyka nieprawidłowy wynik skriningowego badania biochemicznego zasugerował przeprowadzenie badania cytogenetycznego oraz celowanego badania USG w ośrodku referencyjnym dla wad płodów. Badania te pozwoliły na zdiagnozowanie we wczesnym okresie rozwoju płodu ciężkiej i nieodwracalnej wady jakim była deformacja kończyn.
Literatura:
Peter W. Callen „Ultrasonografia w położnictwie i ginekologii” Elsiever Urban & Partner, Wrocław 2010,T.W. Sadler „Embriologia lekarska” Med. Tour Press International Warszawa 1993,T. Miura, M. Suzuki „Clinical differences between typical and atypical cleft hand” J Hand Surg (Br) 9:311, 1984,IC. Verma, R. Joseph, S. Bhargava, et al.: „Split – hand and Split – foot deformity inherited as an autosomal recessive trait”, Clin Genet 9:8, 1976Smigiel R, Jakubiak A, Sąsiadek MM, Zieliński A, Respondek-Liberska M.: Odległe rokowanie w zespole Aperta w aspekcie rozpoznania prenatalnego. Polska Kardiologia Prenatalna, ECHO Płodu, 2011, 1, 8-13
poprzedni artykuł następny artykuł
Ładowanie...
Komentarze